虚假诊疗，骗取医保基金超1200万元 中医馆竟成医保基金“蛀虫”

近日，上海市公安局虹口分局刑侦支队在上海市公安局刑侦总队的指导下，会同市医保局，历时4个月的侦查摧毁一个以定点医疗机构为主体的医保诈骗团伙，抓获包括严某等民营中医馆高管、涉案职工在内的主要犯罪嫌疑人34名，抓获协助诈骗的本市参保人员59名。市医保局已对涉案的两家民营中医馆暂停医保结算，中止医保服务协议，同时，对涉案制药公司予以停业整顿。

2024年7月，虹口分局刑侦支队与市医保局联合排查时，发现某中医馆的医保报销记录中存在大量重复开药与理疗项目，参保人员每12天或24天就会出现类似的就诊记录，且大多数参保人员并未到该中医馆就诊。进一步调查显示，该中医馆法定代表人及多位高管在医保记录中有大量开药记录。警方推测该中医馆存在虚假诊疗、串换药品骗取医保基金的重大嫌疑，随即成立专案组开展侦查。

专案组经初步调查发现，9名开药记录异常的人员中，赵某是该中医馆的在职员工，他及其配偶虽然只有40多岁，但是到中医馆频繁就诊，在短短半年内就诊超过300次。

此外，家住本市虹口区的赵某每周都带着一些邻居开车前往30公里外的两家中医馆，半年来行程几乎从不间断。专案组民警深入另外一家中医馆调查发现，带队人员将参保人员统一带入诊室，诊室内身着白大褂的工作人员直接要求就诊者签字后缴费，未进行任何问诊。

在市医保局的协作下，专案组对比了两家中医馆的就诊数据后发现，明明在同一时段只有2至3人就诊，但就诊记录却显示有10多次，显然存在“黄牛”带诊、虚假诊疗骗取医保基金的违法犯罪行为。

随着调查的深入，专案组还发现，两家中医馆存在药品串换和套取贵重药品的违法行为。其管理层工作人员利用自身及亲属的医保卡开具诊疗记录后，再通过串换药品的方式，将贵重药材私吞，或为“黄牛”带来的参保人员开具价格高达600元至1000元的名贵中药后，通过自己名下的饮片制药厂给参保人员寄送成本极低的汤剂，以此留下快递记录防止被查。

通过连日侦查，专案组逐渐明确了该诈骗团伙的组织架构与运作模式。该团伙成员以严某为首，联合这两家民营中医馆股东、高管，通过威逼或诱导方式指使中医馆职工进行虚假诊疗，由驾驶人赵某、葛某联合“黄牛”徐某、赵某等人带领参保人员挂号、配药，再通过严某名下的制药厂串换药品等手段骗取医保基金。

在明确犯罪团伙架构后，2024年10月，专案组开展集中抓捕行动，先后抓获严某等犯罪嫌疑人34名，当场查扣医保卡31张、现金20余万元以及大量药品，冻结账户资金120余万元，并将涉案医疗机构及饮片制药厂情况通报给市医保局，完成全链条打击。经查，该犯罪团伙在短短两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案金额1200余万元。

目前，主要犯罪嫌疑人严某等人因涉嫌诈骗罪已被虹口区人民检察院批准逮捕。今年4月，虹口警方又根据案件线索抓获参保人员56名，相关人员已被依法采取刑事强制措施，案件仍在进一步侦办中。