○通过信息技术等手段对医保报销进行精细化审核,创新监管方式,以有效遏制骗保乱象
○引入市场化机制进行报销目录管理、诊疗计划以及付费方式管理等,提高医保监管的能力
○更多地引入社会监督机制,加强对医保基金的审计,不断畅通人民群众监督举报渠道
近日,国家医保局发布某药业集团整改情况,显示该药业集团已退回医保基金1070余万元。这是国家医保局首次约谈大型定点连锁零售药店,医保部门将保持全面从严的基调,多措并举加强对定点零售药店的监管,督促定点零售药店规范经营行为,系好入场后的“第一粒扣子”。
国家医保基金是老百姓的看病钱、救命钱,与每一位公民的切身利益息息相关,却不时被“蛀虫”蚕食。媒体报道的山东省单县城乡居民医保涉嫌欺诈骗保、安徽中医药大学第三附属医院涉嫌骗取医保基金,都是发生在民生领域性质较为严重、社会负面影响较大的违法违规事件,严重扰乱国家医保秩序。
医保欺诈骗保频频出现,既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观外部因素,也有参保群众和医保定点医院、定点药店主观认识不到位原因。在医疗定点机构方面,部分医院利用医保基金定额支付的特点,违反临床诊疗技术规范,人为分解治疗过程,使病人多次入院,造成医保基金重复支付,更有个别医院采取“空床住院”或伪造医疗文书“挂床住院”方式,骗取医保基金,谋取非法利益。在患者方面,一些个人对现行医疗保障制度的认识不到位,为眼前蝇头小利,置自身和社会长远利益于不顾,与一些医保定点机构串通,违规违法套取国家医保基金。
为有效遏制医患联手骗保、堵塞医保卡使用过程中的漏洞,有必要逐步建立专群结合的防治体系。一方面,医保部门不仅需要通过信息技术等手段对医保报销进行精细化审核,更要对医保数据进行研究分析,创新监管方式,以有效遏制骗保乱象。另一方面,通过引入市场化机制进行报销目录管理、诊疗计划以及付费方式管理等,着力提高医保监管的能力。同时,要更多地引入社会监督机制,将医保基金的使用情况定期向社会公布,加强对医保基金的审计,并公布审计报告,让社会公众监督医保基金使用情况。监管部门要继续查漏补缺,完善相关法律法规;相关部门要加大监督检查力度,不断畅通人民群众监督举报渠道,做好制度设计,更有效杜绝骗保事件的发生。